Intervista ai dottori Alessandro e Federico Caporlingua e Gennaro Lapadula, neurochirurghi dell’Unità di Chirurgia Vertebrale presso il Tiberia Hospital di Roma

Negli ultimi mesi, presso il Tiberia Hospital di Roma, è stato eseguito con successo un intervento di chirurgia vertebrale complessa che ha richiamato l’attenzione della comunità medica e dei media. Un paziente affetto da grave spondilolistesi e discopatia degenerativa è tornato a una vita attiva grazie alla tecnica ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion), una tecnica ad alta complessità tecnica in chirurgia vertebrale.

Il paziente, un uomo di 55 anni, presentava una condizione fortemente invalidante: un grave scivolamento vertebrale in L4-L5 ed un severo deterioramento del disco intervertebrale L5-S1 avevano determinato un quadro di lombosciatalgia bilaterale cronica associata ad importante limitazione di qualsiasi attività quotidiana. L’intervento ha consentito di correggere la deformità e stabilizzare la colonna, con tempi di recupero rapidi e un netto miglioramento della qualità di vita.

La chirurgia vertebrale sta vivendo oggi una fase di significativa evoluzione, grazie all’introduzione di tecniche sempre più avanzate e mini-invasive, che consentono di affrontare anche casi complessi con risultati impensabili fino a pochi anni fa. Tuttavia, oltre alle tecniche chirurgiche, un approccio terapeutico moderno alle patologie degenerative della colonna vertebrale richiede una pianificazione accurata e personalizzata per ogni singolo paziente.

In questo contesto, il Tiberia Hospital di Roma – struttura del network GVM Care & Research accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale – rappresenta un punto di riferimento per la chirurgia vertebrale ad alta complessità, grazie alla combinazione di un eccezionale lavoro d’equipe e la padronanza delle più moderne tecniche disponibili per il trattamento delle patologie della colonna vertebrale

Tra le metodiche più avanzate si distingue appunto la tecnica ALIF, che attraverso un accesso anteriore (ndr dall’addome) alla colonna, consente di ottenere risultati superiori quando si trattano le deformità della curvatura sagittale della colonna (come nelle spondilolistesi di alto grado). 

Per approfondire questi temi abbiamo contattato i dottori Alessandro e Federico Caporlingua e il dottor Gennaro Lapadula, neurochirurghi specializzati in chirurgia vertebrale presso il Tiberia Hospital.

 

Dottor Federico Caporlingua, quali sono secondo lei le principali indicazioni della tecnica ALIF?

≪La tecnica ALIF trova la sua indicazione principale nel trattamento della discopatia degenerativa grave, delle instabilità come la spondilolistesi e nelle mancate fusioni di precedenti interventi. Il grande vantaggio di questo approccio anteriore risiede nella possibilità di inserire impianti volumetricamente importanti direttamente nello spazio discale, senza traumatizzare i muscoli posteriori della colonna.

Questo posizionamento è fondamentale per correggere il bilanciamento sagittale (sagittal balance), un pilastro della neurochirurgia vertebrale moderna. Per capire questo concetto in modo semplice, possiamo paragonare la colonna vertebrale a una torre di sassi in equilibrio, di quelle che si costruiscono sulle spiagge. Per rimanere in piedi da sola senza crollare, ogni pietra deve essere posizionata perfettamente sopra l’altra, rispettando precise inclinazioni e curvature. Se la base della torre si inclina, l’intera struttura si sbilancia in avanti.

Nella colonna accade lo stesso. Di profilo, la schiena ha delle curve fisiologiche che distribuiscono il peso del corpo in modo che la testa cada esattamente sopra nello spazio tra testa del femore e osso sacro. Quando i dischi lombari si consumano e si schiacciano, la “base della torre” perde la sua naturale curvatura (la lordosi). Di conseguenza, il baricentro del corpo si sposta in avanti, creando appunto lo squilibrio o sagittal imbalance.

Per non cadere in avanti, il corpo reagisce attivando costantemente i muscoli della schiena e flettendo le ginocchia. Questo sforzo muscolare continuo e innaturale provoca contratture, affaticamento precoce e dolore cronico invalidante.

L’ALIF agisce proprio alla base di questa struttura. Inserendo una gabbia con un’angolazione specifica (iperlordotica) tra le vertebre inferiori, solleviamo il segmento crollato e ristabiliamo una curvatura più fisiologica. È l’equivalente di inserire un cuneo perfetto sotto il sasso basale della nostra torre: raddrizzando la base, l’intera colonna ritrova l’allineamento corretto, scaricando i muscoli e ripristinando l’equilibrio ideale riducendo lo sforzo muscolare.≫

Nel caso di deformità sagittali importanti come la spondilolistesi associata a discopatia degenerativa, quali elementi guidano la scelta della strategia chirurgica più adeguata?

≪Di fronte a una deformità sagittale importante, come una spondilolistesi associata a discopatia degenerativa, la pianificazione chirurgica non si limita mai al singolo segmento malato. Come neurochirurgo, devo guardare l’intera colonna del paziente, studiandola come una struttura dinamica in cui ogni elemento influenza l’altro.

Il primo elemento fondamentale che guida la strategia è lo studio radiografico globale in ortostasi (radiografie della colonna completa in piedi). Questo esame permette di calcolare i parametri pelvici e spinopelvici del paziente. Ognuno di noi ha una conformazione del bacino unica (l’incidenza pelvica), che determina quanta lordosi lombare è necessaria per mantenere il corpo in equilibrio. Calcolando la discrepanza tra la lordosi attuale del paziente e quella ideale per il suo bacino, capiamo esattamente quanti gradi di correzione dobbiamo ottenere in sala operatoria.

Il secondo fattore è la flessibilità della deformità. Utilizziamo radiografie dinamiche (in massima flessione ed estensione in scarico) confrontandole con TC e/o Risonanza magnetica. Se la colonna è ancora “mobile”, possiamo correggere l’allineamento con tecniche mininvasive anteriori o laterali (come l’ALIF o la LLIF), che sfruttano la capacità dei legamenti di tendersi e raddrizzare le vertebre. Se invece la deformità è “rigida” e le vertebre sono ormai fuse tra loro in posizione errata, siamo costretti a pianificare approcci posteriori più aggressivi, eseguendo delle osteotomie (tagli mirati sull’osso) per “rompere” la rigidità e ricreare la curva.

Infine, incidono l’età del paziente, la qualità dell’osso (presenza di osteoporosi) e la gravità dei sintomi neurologici (il grado di compressione dei nervi). L’obiettivo finale non è ottenere una radiografia esteticamente perfetta, ma restituire al paziente una colonna stabile, decompressa e bilanciata, riducendo al minimo i rischi e garantendo una rapida ripresa post-operatoria.≫

Dott. Alessandro Caporlingua qual è il valore della pianificazione preoperatoria e quanto incide un approccio personalizzato sul successo dell’intervento?

≪L’impatto della pianificazione preoperatoria è critico per tutti gli interventi sulla colonna vertebrale, e l’ALIF non fa eccezione. Una rigorosa analisi della documentazione radiologica del paziente è necessaria, in primo luogo, per confermare l’indicazione a un trattamento per via anteriore retroperitoneale, e in secondo luogo per selezionare tipologia e specifiche della gabbia intersomatica da impiantare.

Risonanza magnetica e tomografia computerizzata sono fondamentali per pianificare l’approccio, fornendo informazioni cruciali sulle strutture vascolari – tra le altre – dello spazio retroperitoneale che dovranno essere mobilizzate per accedere al disco o ai dischi da trattare. Lo studio radiografico della colonna e del bacino in toto, eseguito in ortostasi (in piedi), è obbligatorio per tutti i candidati all’ALIF: consente di misurare i parametri spinopelvici — che abbiamo sommariamente illustrato in precedenza — che compongono una sorta di identikit biomeccanico del rachide del paziente.

È proprio su questi particolari parametri, unici in ogni caso trattato, che si fonda la selezione assolutamente personalizzata del grado di lordosi della gabbia intersomatica da impiantare. Il successo terapeutico dell’intervento è infatti strettamente legato alla capacità di ripristinare, nel segmento o nei segmenti trattati, il quantitativo di lordosi necessario a normalizzare i parametri spinopelvici — motivo per cui un approccio standardizzato, non calibrato sui parametri individuali, espone a un rischio significativamente più alto di insuccesso clinico o meccanico a distanza.≫

Ci sono casi in cui la tecnica ALIF è controindicata?

≪Le controindicazioni generiche alla tecnica ALIF sono comuni a quelle di qualsiasi intervento chirurgico praticato sulla colonna vertebrale. Quindi età avanzata, presenza di comorbidità che impattano non solo sul rischio prettamente chirurgico, ma soprattutto anestesiologico sono un ostacolo alla tecnica ALIF a monte di qualsiasi altra più specifica considerazione.

Nei pazienti che hanno già subito interventi con accesso retroperitoneale l’ALIF è controindicato (a seconda dei casi in maniera relativa o assoluta). In questi casi l’approccio chirurgico è ostacolato dalla presenza di aderenze post-chirurgiche dei tessuti con conseguente incremento dei rischi di lesione accidentale delle strutture dello spazio retroperitoneale, in particolare – ma non esclusivamente – le vene iliache e gli ureteri.

In presenza di difetti preesistenti della parete addominale (diastasi dei retti, ernie della parete addominale, difetti post-chirurgici di altra natura) l’ALIF è relativamente controindicato. A seconda dei casi, una valida opzione in queste circostanze consiste nell’avvalersi della collaborazione intraoperatoria con un chirurgo specialista in ricostruzione della parete addominale.

Nei pazienti in cui l’anatomia vascolare prevertebrale – in particolare la morfologia e decorso delle vene iliache ed il punto di loro confluenza nella vena cava inferiore – è sfavorevole per un approccio chirurgico ragionevolmente sicuro al disco intervertebrale (ad esempio nel caso di un’ampia biforcazione cava – iliache posta in corrispondenza del disco intervertebrale da trattare) l’ALIF è assolutamente controindicato.

Se i piatti vertebrali (le superfici ossee delle vertebre sulle quali poggia la gabbia intersomatica) sono compromessi, l’ALIF è controindicato. Tale compromissione può essere legata a una varietà di condizioni, tra cui la presenza di grossolane interruzioni della loro superficie, di natura degenerativa o microfratturativa,  o estese aree di riassorbimento della corticale ossea con fusione dei corpi vertebrali adiacenti (circostanza che può verificarsi nelle fasi più avanzate di una discopatia). Su questo fronte è necessario fare un appunto importante riguardo la presenza di un’osteopenia o osteoporosi. Qualora si renda necessario considerare un’artrodesi vertebrale intersomatica in presenza di questa patologia, auspicabilmente già presa in carico da uno specialista in patologie del metabolismo osseo, l’ALIF consente di ridurre drasticamente i rischi di cedimenti postoperatori dell’impianto. La gabbia intersomatica ALIF è infatti dotata di un’ampia superficie di appoggio sulle vertebre consentendo una maggiore distribuzione dei carichi rispetto a qualsiasi altro impianto posizionato con un approccio chirurgico convenzionale per via posteriore.≫

Dottor Gennaro Lapadula, può spiegarci in cosa consiste la tecnica ALIF e quali vantaggi offre rispetto alle metodiche tradizionali?

≪L’intervento prevede un’incisione a livello addominale pochi centimetri sotto l’ombelico, per raggiungere direttamente la colonna vertebrale anteriore. Questo permette di rimuovere completamente il disco vertebrale danneggiato e sostituirlo con una gabbia (o protesi) contenente materiale che favorisce la fusione (integrazione) ossea tra le due vertebre.

I principali vantaggi rispetto alle metodiche tradizionali posteriori includono.

L’Integrità muscolare e nervosa: Non si tagliano né si scollano i muscolari della schiena e si evitano le strutture nervose all’interno del canale spinale, riducendo drasticamente il dolore post-operatorio.

La Maggiore superficie di appoggio all’interno dello spazio discale: L’approccio anteriore espone interamente lo spazio discale. Ciò consente di inserire protesi più grandi, stabili e modellate sull’anatomia del paziente per correggere la curvatura lombare e le deformità complesse come le spondilolistesi.≫

Quali sono oggi le prospettive di recupero per i pazienti sottoposti a questo tipo di intervento e come sta evolvendo la fase post-operatoria?

≪L’evoluzione tecnologica della chirurgia vertebrale ha rivoluzionato il recupero e il decorso post-operatorio del paziente, trasformando interventi storicamente considerati invalidanti in procedure a rapido recupero. In particolare con la tecnica ALIF si riesce ad ottenere:
Una mobilizzazione più rapida: Grazie alla stabilità meccanica della protesi anteriore e al rispetto dei muscoli posteriori, il paziente è in grado di alzarsi in piedi e camminare già il giorno successivo all’intervento.
Tempi di degenza ridotti: La degenza in strutture ospedaliere attrezzate come il GVM-Tiberia Hospital di Roma si riduce a pochissimi giorni il paziente è solitamente dimesso dopo 48 ore dalla procedura.
Ritorno rapido alle attività quotidiane: il paziente sperimenta rapidamente la scomparsa del dolore lombare ed è incoraggiato a iniziare un recupero attivo leggero a partire dalla seconda settimana post-operatoria, come passeggiate o l’uso della cyclette, con un netto accorciamento dei tempi per la ripresa lavorativa, possibile a partire già dalla 3/4 settimana.≫


La chirurgia vertebrale del futuro è già realtà: un ambito in cui innovazione tecnologica, esperienza clinica e approccio multidisciplinare si integrano per offrire ai pazienti nuove possibilità di cura. In questo percorso, centri specializzati come il Tiberia Hospital svolgono un ruolo fondamentale nel tradurre i progressi scientifici in risultati concreti, migliorando la qualità di vita e restituendo autonomia anche nei casi più complessi.

Nadia Clementi – n.clementi@ladigetto.it

Tiberia Hospital 
Via Emilio Praga, 26 – 00137 Roma (RM)
tel: +39 06 89260409
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